Como funciona a coparticipação nos planos de saúde?

Coparticipação no plano de saúde: como funciona e quando vale a pena?

A coparticipação é um dos termos mais comuns quando falamos em planos de saúde — e também um dos que mais geram dúvidas. Ela representa o valor adicional que o beneficiário paga apenas quando utiliza algum serviço, como consultas, exames ou outros procedimentos. Ou seja, além da mensalidade, existe um custo variável atrelado ao uso.

Mas afinal, como isso funciona na prática? E será que realmente compensa? A seguir, você vai entender tudo sobre essa modalidade.

O que é coparticipação?

Segundo a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a coparticipação é o valor cobrado pela operadora após o beneficiário utilizar um serviço coberto pelo plano.Essa cobrança segue a tabela definida pela própria operadora e costuma aparecer na fatura mensal entre 60 e 90 dias depois do atendimento — sem necessidade de pagamento no momento da consulta ou exame.

Nos planos empresariais, o valor geralmente é descontado diretamente na folha de pagamento, e o beneficiário pode consultar o detalhamento de uso no portal da operadora.

A ANS estabelece limites para evitar cobranças abusivas. A coparticipação pode ser um valor fixo ou um percentual sobre o procedimento:

• Para consultas e exames, o limite é de 40%.

• Para atendimentos no pronto-socorro, deve ser cobrado um valor fixo, que não pode ultrapassar 50% da mensalidade.

  
  

Como o valor da coparticipação é calculado?

O cálculo é simples. Suponha que você faça uma consulta e o médico solicite três exames. Se a coparticipação da consulta for R$ 30 e a de cada exame for R$ 10, o total adicional será de R$ 60.

Assim, se sua mensalidade é R$ 300, o total da fatura será R$ 360.

Essa lógica também vale para os dependentes — ainda que o titular não utilize o plano, ele assume os custos da coparticipação dos familiares.

Nas internações, porém, a regra é diferente: a operadora não pode cobrar por item utilizado durante a internação (exames, consultas, terapias, etc.). Deve haver um valor único para todo o período. Qualquer cobrança fragmentada deve ser contestada imediatamente.

Plano com coparticipação x plano sem coparticipação

A cobertura é exatamente a mesma. Se dois planos têm o mesmo nível de cobertura, ambos oferecem os mesmos serviços, independentemente de terem ou não coparticipação.

A diferença está na forma de pagamento:

• Com coparticipação: mensalidade mais baixa + pagamento apenas quando utiliza o plano.

• Sem coparticipação: mensalidade mais alta + nenhum custo adicional pelo uso.

Ou seja, quem usa pouco tende a gastar menos em um plano com coparticipação. Já quem usa muito pode ver os custos aumentarem ao longo do mês.

Para quem o plano com coparticipação é indicado?

Esse tipo de plano costuma ser vantajoso para:

• Pessoas que usam o plano apenas quando necessário

• Quem não possui doenças crônicas

• Beneficiários que buscam uma mensalidade mais barata

Além disso, muitos procedimentos não têm coparticipação, como internações, cirurgias e exames preventivos (ex.: mamografia, exames de sangue e pré-natal).

Já para idosos, pacientes crônicos ou pessoas que precisam de acompanhamento médico frequente, pode ser mais vantajoso optar por um plano sem coparticipação.

Quais são as regras para cobrar coparticipação?

As operadoras devem seguir as normas determinadas pela ANS, que incluem:

• Informar claramente no contrato todas as regras e valores de coparticipação

• Indicar prazos de carência e início da cobertura

• Impedir que o beneficiário pague 100% de qualquer procedimento

• Respeitar limites máximos de cobrança

• Não diferenciar valores conforme a doença do paciente

• Manter informações essenciais no site (rede credenciada, área do cliente, registro na ANS etc.)

  
  

Qual é a diferença entre coparticipação e contribuição?

Embora os termos pareçam semelhantes, eles têm significados bem distintos.

Coparticipação

É o valor cobrado quando o beneficiário utiliza algum serviço. Não é mensal e não caracteriza participação no custeio do plano.

Contribuição

É a parcela que o funcionário paga em planos empresariais para custear parte ou todo o valor do plano — geralmente descontado na folha.

Essa diferença é importante porque apenas quem contribui efetivamente para o plano empresarial tem direito a continuar no plano após demissão sem justa causa ou aposentadoria, conforme regras da ANS. A coparticipação não é considerada contribuição.