O que é carência em um plano de saúde?

Quando você contrata um plano de saúde, nem sempre pode usar todos os serviços de imediato. Isso acontece por causa da carência, que é o prazo que o beneficiário precisa aguardar para ter acesso a determinadas coberturas. Cada tipo de atendimento — como consultas, exames e internações — pode ter prazos diferentes, sempre informados pela operadora.

Carência contratual x carência para doenças preexistentes

A carência contratual é o tempo estabelecido após a adesão ao plano durante o qual alguns serviços ainda não estão liberados. Já a carência relacionada a doenças preexistentes envolve condições que o beneficiário já tinha antes da contratação. Nesses casos, pode haver restrições temporárias para procedimentos ligados à doença ou cobranças adicionais específicas.

Por que a carência existe?

A carência serve como uma proteção para as operadoras e para o sistema de saúde como um todo. Ela impede, por exemplo, que alguém contrate um plano apenas para realizar um procedimento caro e, em seguida, cancele o serviço. Assim, é um mecanismo que evita fraudes e mantém o equilíbrio financeiro do setor.

O que diz a lei sobre carência?

A Lei 9.656/98, regulamentada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), define os prazos máximos de carência que podem ser aplicados. Todos esses prazos devem constar no contrato, seja o plano novo, antigo ou adaptado.

Emergência e urgência: há carência?

• Emergência (risco de morte ou lesão irreparável): sem carência.

• Urgência (sem risco imediato): carência de 24 horas, com atendimento restrito ao pronto-socorro nas primeiras 12 horas.

  
  

Troquei de plano. Terei que cumprir carência novamente?

Não necessariamente. Com a portabilidade de carências, é possível mudar de operadora sem cumprir novos prazos, desde que você atenda aos requisitos da ANS.Sempre vale confirmar com a nova operadora como fazer o procedimento corretamente.

Prazos máximos de carência, segundo a ANS

• Urgência e emergência: 24 horas

• Consultas e exames simples: 30 dias

• Cirurgias e internações: 180 dias

• Exames de alta complexidade: 180 dias

• Parto a termo: 300 dias

• Doenças preexistentes: 24 meses

Nos planos empresariais com mais de 30 vidas, geralmente não existe carência.

Carência para parto

O prazo máximo é de 300 dias. A operadora pode aplicar um período menor, mas nunca superior ao limite legal.

Consultas e exames simples têm carência?

Sim. O prazo é de até 30 dias, conforme determinado pela ANS.

Como funciona a portabilidade de carências?

Ao trocar de operadora, você pode manter as carências já cumpridas no plano anterior. Para isso, basta solicitar diretamente ao novo plano e verificar as exigências para a migração.

É possível negociar a carência?

Em alguns casos, sim. Entretanto, reduzir ou eliminar a carência pode gerar custos adicionais. É importante analisar se essa negociação realmente compensa para você.

E se eu tentar usar o plano antes da carência acabar?

Simples: o atendimento não será autorizado. Clínicas e hospitais dependem dessa liberação para realizar qualquer procedimento.

Carência em planos individuais, familiares e empresariais

• Planos individuais e familiares: seguem rigorosamente os prazos da ANS.

• Planos empresariais:

  • Até 29 vidas: a carência pode ser aplicada.

  • A partir de 30 vidas: geralmente não há carência.

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Carência para saúde mental

Terapias e atendimentos psicológicos/psiquiátricos fazem parte da cobertura obrigatória. Em alguns casos, pode haver exigência de relatório, mas o atendimento deve ser garantido.

Procedimentos de alta complexidade

A carência máxima é de 180 dias, exceto em emergências.

É possível contratar um plano sem carência?

Sim. Isso pode ocorrer em:

• planos empresariais,

• algumas modalidades coletivas,

• casos de portabilidade.

  
  

Atraso no pagamento interfere na carência?

Não. O que pode acontecer é o cancelamento do contrato após 60 dias consecutivos ou não de atraso dentro de 12 meses — e mediante notificação. Mas a operadora não pode reiniciar carências por causa do atraso.

Doenças com isenção de carência

Desde 2022, algumas condições graves garantem atendimento imediato, como: Tuberculose ativa, hanseníase, transtornos mentais graves, câncer, cegueira, paralisia incapacitante, cardiopatia grave, Parkinson, espondilite anquilosante, nefropatia grave, doença avançada de Paget, HIV/AIDS, contaminação por radiação, hepatopatias graves, esclerose múltipla e AVC.

Como saber quando minha carência termina?

Todas as informações devem estar no contrato do plano. Se tiver dúvidas, basta contatar a operadora para verificar as datas e prazos.

Há carência para medicamentos?

Depende do caso. Em emergências, medicamentos administrados no hospital são liberados após 24 horas de vigência. Para outras situações, cada operadora pode estabelecer regras específicas dentro do que determina a legislação.